فرم انتخاب فناور برتر 97


کد رهگیرى این فرم: P32-F38-U0-N8520          
[ چاپ فرم ]

:: نکات مهم : لطفا قبل از تکمیل فرم مطالعه نمایید.
  • متقاضیان محترم  جهت ثبت نام در جشنواره انتخاب فناوران برتر لازم است پس از درج اطلاعات و مشخصات فردی و مشخصات شرکت،‌ سوابق تخصصی خود را در قالب  جداول بند( الف )، اطلاعات مربوط به طرح ارائه شده را در قالب جداول بند (ب) تکمیل نمایند و به همراه مدارک و مستندات لازم و مندرج در بند (ج) به دبیرخانه کمیته فناوران برتر مستقر در پارک  علم و فناوری البرز ارائه نمایند.
  •  طرح هایی توسط کمیته فناوران برتر مورد بررسی قرار خواهد گرفت که حایز شرایط ذیل باشند :
  1.     طرح هایی که در یک سال گذشته ( از پایان شهریور1396تا پایان شهریور 1397 ) به مرحله تولید و تجاری سازی رسیده باشند. ( در صورتیکه مرحله تولید و تجاری سازی یک طرح مربوط به سنوات گذشته بیش از یکسال قبل باشد،‌ لازم است در طول یک سال گذشته تغییرات بنیادین در طرح اعمال گردیده باشد.)
  2. طرح در جشنواره های انتخاب فناوران برتر در سال های گذشته به شکل موجود ارائه نشده باشد و یا در صورت حضور در دوره های گذشته جشنواره، می بایست تغییرات بنیادین از جنبه نوآورانه و فناورانه در طرح لحاظ شده باشد.
  • از آنجایی که داوری طرح ها بر اساس مستندات ارسالی صورت می پذیرد،‌ پس از تکمیل جداول الف و ب، در صورت عدم ارائه مستندات در بند ج ،‌ امتیاز مربوطه به طرح تعلق نخواهد گرفت. 

:: اطلاعات مربوط به ارائه کننده طرح

1 نام
پاسخ را در کادر وارد کنید:
2 نام خانوادگی
پاسخ را در کادر وارد کنید:
3 جنسیت
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
4 نام پدر
پاسخ را در کادر وارد کنید:
5 وضعیت تاهل
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
6 تاریخ تولد

تاریخ شمسى:

7 کد ملی تنها پاسخ منحصر به فرد از هر کاربر پذیرفته می‌شود.
پاسخ را در کادر وارد کنید:
8 شماره شناسنامه تنها پاسخ منحصر به فرد از هر کاربر پذیرفته می‌شود.
پاسخ را در کادر وارد کنید:
9 محل تولد
پاسخ را در کادر وارد کنید:
10 پست الکترونیک
پاسخ را در کادر وارد کنید:
11 شماره تلفن همراه
پاسخ را در کادر وارد کنید:
12 شماره تلفن ثابت
پاسخ را در کادر وارد کنید:
13 نشانی محل سکونت
14 کد پستی محل سکونت
پاسخ را در کادر وارد کنید:
15 نام محل کار
16 نشانی محل کار
17 شماره تلفن محل کار
پاسخ را در کادر وارد کنید:
:: مشخصات شرکت

در صورتی که طرح ارائه شده توسط یک شرکت تجاری سازی شده است، لازم است علاوه بر اطلاعات مجری طرح اطلاعات شرکت نیز در قالب سوالات ذیل ارائه گردد


18 نام شرکت
پاسخ را در کادر وارد کنید:
19 زمینه فعالیت شرکت در اساسنامه
پاسخ را در کادر وارد کنید:
20 نام و نام خانوادگی مدیر عامل یا بالاترین مقام مسئول
پاسخ را در کادر وارد کنید:
21 شماره ثبت
پاسخ را در کادر وارد کنید:
22 تاریخ ثبت
پاسخ را در کادر وارد کنید:
23 نوع شرکت
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
24 وضعیت فعالیت
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
25 مدت سابقه فعالیت (ماه)
پاسخ را در کادر وارد کنید:
26 نشانی دفتر شرکت / موسسه
27 نشانی واحد تولیدی
28 آدرس سایت اینترنتی
پاسخ را در کادر وارد کنید:
:: الف : شاخص های ارزیابی مجری طرح

29 جدول (الف - 1) سوابق تحصیلی ( به ترتیب از بالاترین مدرک تحصیلی )
توضیحات مدرک تحصیلی رشته تحصیلی گرایش تحصیلی دانشگاه محل اخذ مدرک شهر/کشور محل اخذ مدرک سال اخذ مدرک
1
2
3
4
5
6
7
30 جدول (الف- 2) سوابق کاری ( دولتی- خصوصی )

سوابق کاری بیان شده صرفاً می بایست مرتبط با موضوع طرح ارائه شده باشد

توضیحات نام موسسه/سازمان/دانشگاه پست سازمانی/ مسئولیت نوع همکاری ( قراردادی، رسمی و ...) طول مدت همکاری (ماه ) تاریخ شروع همکاری تاریخ پایان همکاری
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
31 جدول (الف- 3) افتخارات کسب شده توسط مجری طرح

این افتخارات صرفاً می بایست در حوزه تخصصی مجری طرح و مرتبط با موضوع طرح ارائه شده باشد.

توضیحات رتبه یا افتخار کسب شده عنوان رویداد ( همایش/ جشنواره/ مسابقه/ المپیاد علمی و مهاری و ... ) برگزار کننده رویداد سطح برگزاری رویداد ( بین المللی،‌ملی،‌منطقه ای و استانی) عنوان اثر یا موضوع ارائه شده در رویداد تاریخ کسب افتخار
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
32 جدول (الف- 4) اجرای سایر طرح های فناورانه

این جدول صرفاً جهت درج دیگر طرح های فناورانه مجری، غیر از طرح اصلی ارائه شده به این جشنواره می باشد.

*طرح ارائه شده در این جدول می بایست با طرح اصلی ارائه شده مرتبط و یا در یک راستا باشد.

** در پاسخ به میزان پیشرفت اجرای طرح،‌ بر اساس موارد ذکر شده اعداد مرتبط را قرار دهید: عدد 1 برای تولید محصول در تیراي انبوه  ( صنعتی )  - عدد 2 برای  تولید محصول در تیراي محدود ( نیمه صنعتی) - عدد3 برای تولید نمونه صنعتی - عدد 4 برای تولید نمونه آزمایشگاهی - عدد 5 برای پیش از تولید نمونه آزمایشگاهی

*** در پاسخ به نحوه اجرای طرح،‌  دو گزینه فردی یا گروهی معتبر است. در صورت اجرای طرح توسط یک شرکت و یا سازمان، عنوان آن شرکت یا سازمان در  کنار کلمه گروهی ذکر شود.

توضیحات عنوان طرح * حوزه کاربرد طرح مسئولیت در طرح میزان پیشرفت اجرای طرح ** نحوه اجرای طرح *** سال اجرا
1
2
3
4
5
:: ب :‌شاخص های ارزیابی طرح ارائه شده

33 جدول (ب-1 ) مشخصات فنی طرح
عنوان طرح
معرفی طرح ( محصول تولید شده )
کاربردهای طرح
ویژگی های فنی طرح
مختصری از فرایند تولید محصول
فناوری های به کار رفته در تولید محصول
34 جدول (ب - 2) پیشرفت اجرای طرح

* لازم است تیراژ تولید محصول ذکر شود

**لازم است در جلسات داوری، نمونه ساخنه شده ارائه شود و یا امکان بازدید از واحد صنعتی مربوطه مهیا گردد.

تولید در تیراژ انبوه ( صنعتی) *
تولید در تیراژ محدود ( نیمه صنعتی و کارگاهی)*
ساخت نمونه صنعتی **
ساخت نمونه آزمایشگاهی
مطالعات و اقدامات پیش از ساخت نمونه اولیه
لطفا دلایل انتخاب خود را توضیح دهید
35 جدول(ب - 3) مشخصات نوآورانه طرح
جنبه نوآورانه طرح
وجه تمایز طرح با نمونه های مشابه موجود در بازار (از نظر قابلیت های فنی، روش تولید، کیفیت، قیمت، خدمات پس از فروش و ...)
36 جدول (ب- 4) فرآیند دستیابی به فناوری تولید محصول
تحقیق و توسعه و ابداع
مهندسی معکوس، بومی سازی ، انتقال دانش فنی
کپی برداری
لطفا دلابل انتخاب خود را توضیح دهید
37 جدول( ب- 5 ) وضعیت ثبت اختراع طرح

صرفاً گواهی نامه ( گواهینامه های) ثبت اختراع طرح ارائه شده ذکر گردد

توضیحات عنوان ثبت اختراع شماره ثبت اختراع تاریخ ثبت اختراع اسامی مالک / مالکین اختراع نوع ثبت ( داخلی یا خارجی )
1
2
3
4
5
38 جدول (ب-6) وضعیت تاییدیه علمی طرح از سازمان پژوهش های علمی و صنعتی ایران
توضیحات شماره تاییدیه تاریخ تاییدیه
1
2
3
4
5
39 جدول (ب - 7) ویژگی های بازار محصول
معرفی بازار محصول( با ذکر بازار داخلی و خارجی محصول و مشخص نمودن جامعه هدف آن، برای مثال بیماران دیابتی در تولید محصولات دارویی )
سهم فعلی این محصول از بازار هدف
برآورد حداکثر میزان تقاضا برای محصول از بازار هدف با لحاظ نمودن طرح های توسعه محصول
40 جدول (ب- 8 ) قیمت فروش محصول
قیمت تمام شده محصول (ریال )
قیمت فروش محصول (ریال )
معرفی تولیدکنندگان محصولات مشابه در بازار
قیمت کالاهای مشابه موجود در بازار (ریال )
41 جدول (ب - 9 ) قابلیت رقابت پذیری حصول
فاقد نمونه مشابه در بازار
قابل رقابت با نمونه های مشابه
در صورت اعمال تغییرات دارای قابلیت رقابتی خواهد بود
فاقد توان رقابت در بازار
لطفا دلایل انتخاب خود را توضیح دهید
42 جدول ( ب- 10 ) وضعیت قرارداد های فروش محصول

صرفاً قراردادهای فروش منعقد شده در سال مالی شهریور 1393 تا شهرور 1394 ذکر گردد .

توضیحات عنوان قرارداد مبلغ قرارداد تعداد محصول طرف قرارداد
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
43 جدول ( ب - 11 ) میزان صادرات محصول

صادرات محصول در 3 سال مالی گذشته درج شود.

توضیحات کشور مقصد ارزش دلاری کالای صادراتی مقدار کالای صادراتی گمرک صادر کننده محصول تاریخ صادرات کالا
1
2
3
4
5
44 جدول (ب-12 ) شاخص های مالی

* نرخ بازگشت سرمایه نیز می تواند به جای این شاخص ارائه شود.

مبلغ کل سرمایه مورد نیاز تا اتمام کامل طرح (ریال )
میزان سرمایه گذاری انجام شده تا کنون ( ریال )
سهم مجری طرح از کل سرمایه گذاری انجام شده ( درصد )
دوره بازگشت سرمایه طرح * ( با تشریح نحوه محاسبه آن )
45 جدول (ب-13 ) تاثیرات اجرای طرح
ضرورت اجرای طرح
تاثیرات اجرای طرح در خنثی سازی تحریم ها ( با ذکر مواردی از جمله : محصولات مشابه خارجی،‌کشور سازنده،‌میزان جلوگیری از خروج ارز ،‌رفع مشکلات مربوطه به کالای تحریم شده و ...)
تاثیرات اجرای طرح در رفع مشکلات اقتصادی کشور
تاثیرات اجرای طرح در افزایش سطح کیفیت زندگی مردم
تاثیرات اجرای طرح در حفاظت از محیط زیست ( از جمله بازیافت پسماندها،‌ کاهش آلودگی زیست محیطی،‌ تولید محصولات دوستدار محیط زیست و ...)
تاثیرات اجرای طرح در بهینه سازی مصرف انرژی ( کاهش مصرف آب،‌برق ،‌ گاز و دیگر سوخت های فسیلی )
46 جدول (ب-14 ) استانداردهای اخذ شده برای محصول

* استانداردهای داخلی صرفاً می بایست از سازمان ملی استاندارد اخذ گردیده باشند.

توضیحات عنوان استاندارد نوع استاندارد( داخلی / بین المللی ) سازمان صادر کننده * تاریخ صدور
1
2
3
4
5
6
47 جدول ( ب- 15 ) مهمترین مجوز ها و تاییدیه های اخذ شده برای محصول
توضیحات عنوان مجوز/ تاییدیه نوع مجوز/ تاییدیه ( داخلی / بین المللی ) سازمان صادر کننده تاریخ صدور
1
2
3
4
5
6
48 جدول ( ب - 16 ) کسب عنوان در جشنواره های معتبر

عنوان کسب شده صرفاً می بایست به واسطه اجرای طرح اصلی ارائه شده باشد.

توضیحات عنوان جشنواره رتبه کسب شده برگزار کننده جشنواره سال برگزاری محل برگزاری
1
2
3
4
5
6
49 جدول (ب- 17 ) تالیف،‌تدوین، ترجمه و گردآوری کتاب مرتبط با طرح ارائه شده
توضیحات عنوان کتاب نوع ( تالیف،‌ ترجمه ، گردآوری ) سال و محل انتشار نام ناشر
1
2
3
4
5
6
50 جدول ( ب-18 ) انتشار مقاله مرتبط با طرح ارائه شده

* در رابطه با نشریات داخلی، ‌رتبه نشریه ( علمی پژوهشی / علمی ترویجی ) و در رابطه با مجلات خارجی ایندکس مجله و ضریب تاثیر مجله IF ذکر شود.

توضیحات عنوان مقاله نام نشریه سال انتشار شماره اعتبار*
1
2
3
4
5
6
51 جدول ( ب - 19 ) مستندات طرح
آیا طرح دارای طرح کسب و کار ( BP) می باشد؟
آیا دانش فنی تولید محصول مستند سازی شده است ؟
آیا جهت معرفی محصول اقدام به تهیه و توزیع کاتالوگ،‌بروشور و ... نموده اید ؟
52 جدول ( ب- 20 ) مجریان طرح
عنوان شرکت / سازمان
آیا سازمان دولتی است ؟
آیا شرکت خصوصی است ؟
گروهی
فردی
53 جدول (ب - 21 ) نیروی انسانی شاغل در طرح
توضیحات نیروی انسانی با مدرک دکترا و بالاتر نیروی انسانی با مدرک کارشناسی ارشد نیروی انسانی با مدرک کارشناسی نیروی انسانی با مدرک فوق دیپلم نیروی انسانی با مدرک دیپلم و زیر دیپلم تعداد کل شاغلین اجرای طرح
تعداد اشتغال ایجاد شده به تفکیک مدرک تحصیلی
:: ج: مدارک و مستندات مورد نیاز جهت ثبت نام

54 تصویر کارت ملی و شناسنامه ( مطابق با جدول مشخصات فردی )
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1048576 کیلو بایت
55 تصویر اظهار نامه ثبت شرکت ( مطابق با جدول مشخصات شرکت )
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1048576 کیلو بایت
56 تصویر گواهی مدارک تحصیلی ( منطبق با جدول الف - 1)
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1048576 کیلو بایت
57 تصویر گواهی های مربوط به سوابق شغلی ( مطابق با جدول الف - 2 )
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1048576 کیلو بایت
58 تصویر گواهی افتخارات و عناوین کسب شده توسط مجری طرح ( مطابق با جدول الف-3 )
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1048576 کیلو بایت
59 تصویر تاییدیه اجرای طرح فناورانه از پارک علم و فناوری،‌ مراکز رشد و یا سایر حمایت کنندگان طرح ( مطابق با جدول الف- 4 )
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1048576 کیلو بایت
60 ارائه تصاویری از محصول تولیدی،‌ فرآیند تولید،‌ محل تولید محصول و ... ( مطابق با جدول ب- 1)
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1048576 کیلو بایت
61 تصویر گواهینامه های ثبت اختراع طرح ( مطابق با جدول ب - 5 )
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1048576 کیلو بایت
62 تصویر تاییدیه علمی طرح از سازمان پژوهش های علمی و صنعتی ایران (مطابق با جدول ب - 6 )
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1048576 کیلو بایت
63 مستندات مربوط به مطالعات اقتصادی و مطالعات بازار طرح ( مطابق با جداول ب-7 ،‌ب-8، ب-9 و ب-12 )
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1048576 کیلو بایت
64 یک نسخه از قراردادها یا فاکتورهای فروش (مطابق با جدول ب- 6 )
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1048576 کیلو بایت
65 مستندات مربوط به صادرات محصول (مطابق با جدول ب - 11 )
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1048576 کیلو بایت
66 مستندات مربوط به تاثیرات اجرای طرح ( مطابق با جدول ب - 13 )
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1048576 کیلو بایت
67 تصویر استانداردهای اخذ شده برای محصول (مطابق با جدول ب- 14 )
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1048576 کیلو بایت
68 تصویر مجوزها و تاییدیه های اخذ شده برای محصول ( مطابق با جدول ب - 15)
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1048576 کیلو بایت
69 تصویر گواهی کسب رتبه در جشنواره ( مطابق با جدول ب- 16)
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1048576 کیلو بایت
70 تصویر گواهی تاییدیه جهت جشنواره های خارجی توسط مراجع ذیصلاح از جمله وزارت علوم،‌ تحقیقات و فناوری / وزارت بهداشت،‌ درمان و آموزش پزشکی / معاونت علمی و فناوری ریاست جمهوری و ... ( مطابق با جدول ب- 16 )
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1048576 کیلو بایت
71 تصویر صفحه روی جلد و شناسنامه کتاب ( مطابق با جدول ب- 17 )
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1048576 کیلو بایت
72 تصویر گواهی انتشار مقاله ( مطابق با جدول ب- 18 )
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1048576 کیلو بایت
73 خلاصه اجرایی طرح کسب و کار (BP ) ( مطابق با جدول ب - 19 )
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1048576 کیلو بایت
74 مستندات فنی محصول ( مطابق با جدول ب- 19 )
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1048576 کیلو بایت
75 نمونه الکترونیکی از کاتالوگ یا بروشور معرفی محصول ( مطابق با جدول ب- 19 )
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1048576 کیلو بایت
76 لیست شاغلین ناشی از اجرای طرح در قالب جدول اعلام شده ( مطابق با جدول ب-21 )

فرم اطلاعات نیروی انسانی شاغل در طرح

ردیف نام و نام خانوادگی تحصیلات مسئولیت در طرح شماره تماس

انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1048576 کیلو بایت
برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم
  


کلیه حقوق این وب سایت متعلق به پارک علم و فناوری البرز می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

© 2018 All Rights Reserved | Alborz Science And Technology Park

Designed & Developed by : Yektaweb